注文受付

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●氏名

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●フリガナ

姓名

●注文商品

商品番号　01G&Cスキンプロテクター個

商品番号　02G&Cスキンコンディショナー個

商品番号　03G&Cナイトクリーム個

G&C ゲルマニウムソープ

商品番号　04100g 個
商品番号　0510gX5ヶ個
商品番号　0610gX1ヶ個

商品番号　10G&C お試しセット個

●住所

●郵便番号〒(半角数字)

●都道府県

●市区町村

●番地等

会社/団体名等

●連絡先

●電話番号(半角数字)

FAX番号 (半角数字)

●E-mail （半角英数）

配達指定日時

指定しない場合、通常通り配達します。

月日 時間帯

送料・代引き手数料として1,000円がベット掛かります。税込みお買い上げ代金が10,000円以上の場合は当社で送料・代引き手数料は負担いたします。　　　また、お試しセットは消費税、払込手数料、送料を含んだ金額となっております。専用の払込用紙が同封されておりますので必要事項をご記入の上、含んだ金額となっております。専用の払込用紙が郵便局でお払込みください。

●購入区分

新規購入再購入

●送付先住所

同上以下の住所

「以下の住所」を選択した場合は、[◆]項目を必ず入力してください。

◆送付先氏名

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◆送付先フリガナ

姓名

◆送付先住所

◆郵便番号〒 (半角数字)

◆都道府県

◆市区町村

◆番地等

会社/団体名等

●送付先の連絡先

◆電話番号 (半角数字)

FAX番号(半角数字)

お電話からご注文　お客様相談室まで 0120-998-396 ココハミクロ　(受付時間9：00～18：00　　　年末年始、土日、祝日を除く)

正常にご注文が送信されましたら、
後ほどご注文内容、ご請求金額（送料、代引き手数料）を
Ｅメールにてお送り致しますのでご確認ください。